Les termes d'assurance collective qui comptent pour votre portefeuille

L’assurance maladie collective est l’un des avantages les plus importants que puisse offrir un employeur. Les employés aiment vraiment leurs régimes d’assurance collective, qui sont donc un excellent outil pour attirer et retenir les meilleurs d’entre eux. Mais parfois, le jargon est un peu difficile à comprendre. En fait, on dirait parfois une langue complètement différente! Il peut être difficile de faire la différence entre des notions comme les franchises et la coassurance. Cet article vous aidera à mieux comprendre certains termes d’assurance collective relatifs à l’argent.

Qu’entend-on par frais admissibles?

Les frais admissibles sont des frais que vous engagez pour obtenir des services, des produits et des fournitures nécessaires pour des raisons médicales. Selon votre régime d’assurance collective, ils peuvent donner droit à des prestations. Les frais admissibles diffèrent d’un régime à l’autre. Il est donc important de vérifier les renseignements pertinents dans votre brochure d’assurance. Selon ce que dit votre brochure au sujet des franchises, de la coassurance et des maximums, vous pourriez être responsable d’une partie de ces frais.

Qu’est-ce qu’une franchise?

La franchise est le montant que vous devez payer avant que votre régime d’assurance collective commence à couvrir vos frais médicaux remboursables. La plupart des régimes comportent une franchise, mais pas tous. Mais qu’est-ce exactement qu’une franchise?

Votre police d’assurance habitation ou automobile en comporte probablement une. Les régimes d’assurance collective fonctionnent de la même façon. Disons que vous avez une franchise de 100 $. Chaque année, vous devrez payer la première tranche de 100 $ de vos frais médicaux admissibles avant que votre assurance collective commence à vous rembourser. Vous payez cette franchise lors de votre ou de vos première(s) demande(s) de règlement(s). Si vous ne faites pas de demande de règlement, vous n’avez donc pas à payer la franchise. Vous ne payez votre franchise qu’une fois, au début de l’année de prestations. Vous n’aurez pas à payer d’autre franchise avant le début de l’année suivante. La plupart des régimes sont fondés sur l’année civile, mais certains sont fondés sur une année de régime qui commence le premier jour d’un mois précisé par le titulaire du contrat (il s’agit généralement de votre employeur, de votre association ou de votre syndicat) et se poursuit pendant 12 mois consécutifs.

Selon votre régime, vous devrez peut-être payer des franchises précises pour divers avantages comme les médicaments sur ordonnance, les soins dentaires et les services paramédicaux.

Une fois que vous aurez payé votre franchise, le paiement des demandes de règlement de frais admissibles sera effectué selon les dispositions de votre régime.

Qu’est-ce que la coassurance?

La plupart des régimes comportent ce que l’on appelle une coassurance. Cela signifie qu’une fois la franchise payée, les frais sont partagés entre l’assureur et le participant (c’est vous!). La coassurance est généralement exprimée en pourcentage. Donc, si vous avez un régime à 80 %, cela signifie que votre régime couvre 80 % des frais admissibles et que vous serez responsable des 20 % qu’il reste.

Les taux de coassurance peuvent varier pour différents types de services, alors veillez à consulter votre brochure d’assurance. Par exemple, le taux de coassurance pourrait être de 70 % pour les médicaments sur ordonnance et de 80 % pour les services paramédicaux.

Il peut parfois être plus simple de parler de pourcentage de remboursement.

Qu’est-ce qu’un maximum?

La plupart des régimes d’assurance collective limitent le montant remboursé pour les services, produits ou fournitures. Si vos frais totaux dépassent cette limite, vous serez responsable de la totalité du montant qui dépasse la limite. Certaines prestations peuvent comporter un maximum pour une période donnée (1 an, 2 ans, 60 mois, etc.), alors que d’autres peuvent comporter un montant payable à vie.

Qu’est-ce qu’un maximum par visite?

En plus des maximums indiqués ci-dessus, votre régime pourrait comporter un maximum par visite. Cela signifie que pour chaque visite, il couvrira vos frais jusqu’à un certain montant. Vous serez responsable de la totalité des frais qui dépassent cette limite.

Quelles sont les frais non couverts?

Les frais non couverts sont des frais médicaux qui ne sont pas couverts par votre régime et que vous devez payer de votre poche. Cela peut comprendre les franchises et la coassurance, ainsi que toutes les éventuelles sommes facturées en plus de vos frais admissibles.

Quelle est la différence entre une franchise et une déduction?

Les franchises diffèrent des déductions. Diverses retenues à la source sont prélevées de votre chèque de paie pour un certain nombre de raisons, comme le Régime de pensions du Canada, l’assurance-emploi, l’impôt sur le revenu, etc. Votre part du coût des primes d’assurance collective est un type de retenue à la source. Le titulaire de votre contrat en paie une partie et vous payez l’autre.

Que sont les frais raisonnables et coutumiers?

Les frais raisonnables et coutumiers représentent le coût moyen généralement accepté de fournitures ou de services précis dans une région donnée. Chaque assureur détermine les frais qu’il juge raisonnables et les remboursements sont fondés sur ces montants. Si un fournisseur de services exige un montant supérieur aux frais raisonnables et coutumiers pour un service donné, vous devrez généralement payer la différence. La façon la plus simple de connaître les frais raisonnables et coutumiers d’un service donné est d’appeler le centre d’appels de votre fournisseur d’assurance collective.

Coordination des prestations

Si votre partenaire et vous avez tous deux droit à des régimes d’assurance maladie au travail et que votre régime ne couvre pas la totalité de vos frais médicaux, vous pouvez partager les frais entre vos deux régimes afin que jusqu’à 100 % des frais admissibles soient couverts. Une fois que vous avez présenté votre demande de règlement à votre propre assureur (ou que votre partenaire l’a présentée à son propre assureur), vous pouvez la soumettre à l’autre régime pour recevoir une prestation supplémentaire. Bien entendu, cela ne vous permettra jamais de toucher plus que ce que vous avez payé, mais cela peut combler l’écart si, par exemple, votre régime ne couvre que 70 % de vos frais.

Si vous vous familiarisez avec certains des termes clés utilisés pour parler de votre régime d’assurance collective, vous comprendrez mieux le fonctionnement de l’assurance collective. Cela peut sembler beaucoup d’information à assimiler au départ, mais vous pourrez ainsi simplifier le jargon et vous ne le regretterez pas.

Recommandé pour vous